2022年9月29日，雅安市人民政府办公室印发了《雅安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（雅办发〔2022〕51号），现就有关政策解答如下。

一、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

职工医保建立以来，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊疾病和药品的费用支出。随着医保制度改革不断发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等问题逐步凸显，已经不能适应经济新常态下社会发展的需要。2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），部署改革任务。我市这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累保障模式向基金共济保障模式的转变。

二、“共济保障” 指的是什么？

这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是个人账户使用范围从职工本人拓宽到实行家庭成员之间互助共济，提高个人账户使用效率。

三、改革后职工医保个人账户要取消了吗？医保待遇会降低吗？

个人账户继续保留，只是调整了计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度为全市2022年基本养老金平均水平的2.8%（66元）。

个人账户划入金额较改革前会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是将您单位缴纳部分放到了共济保障的大池子里，将普通门诊医疗费用纳入医保报销，形成了新的保障机制。

四、听说个人账户的使用范围变宽了？还可以给我的家里人用了吗？

是的，个人账户可以实现家庭共济了。个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

五、职工医保普通门诊费用能够报销多少？

职工医保参保人员发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用在就诊定点医疗机构、提供门诊共济保障服务的定点零售药店直接报销，异地就医时因特殊原因未联网结算的，可到参保地医保经办机构申请报销。在定点零售药店购买药品要享受“门诊统筹”报销的，需凭定点医疗机构的有效处方购药。

职工医保门诊统筹报销政策

六、城乡居民医保普通门诊费用报销政策有调整吗？

同步完善城乡居民医保普通门诊报销政策，将三级医疗机构和异地就医的门诊医疗费用纳入了城乡居民医保支付范围。

城乡居民医保门诊统筹报销政策

七、我刷社保卡使用个人账户资金将门诊医疗费用全额结算后，还可以进行报销吗？

不可以，个人账户也是医保基金，不得重复报销和套取现金。应当先报销门诊医疗费用后，再用个人账户结算自付部分费用。

八、普通门诊纳入报销后，我之前办理的门诊慢特病还可以按原来标准报销吗？

可以！门诊慢特病主要是保障您重病大病的，例如各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等，而普通门诊是保障您平日里的感冒发烧等小病小痛的。如果您已经取得相关门诊慢特病病种资格，在定点医疗机构门诊发生认定病种的医药费用继续按相关政策报销，认定病种以外的医药费用，可按照普通门诊进行报销。

九、参加职工医保的高血压、糖尿病患者，有门诊用药保障待遇吗?

经定点医疗机构按诊疗规范确诊为高血压、糖尿病的“两病”参保患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，备案后即可享受“两病”门诊用药待遇保障政策。

 “两病”门诊报销政策

达到门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不重复享受待遇。

十、职工医保门诊共济何时启动？

2023年1月1日起施行。

汉源县医疗保障局  宣

2023年1月

编辑：黄天沛

审核：黄    佳